O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu nesta quinta-feira (18) que os planos de saúde podem ser obrigados a cobrir tratamentos e procedimentos que não constam no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A medida consolida a interpretação de que a lista da ANS é exemplificativa, e não taxativa.
A decisão, no entanto, não é irrestrita: a Corte fixou critérios que devem ser observados pelas operadoras e também parâmetros que precisam ser seguidos por juízes em ações judiciais sobre o tema.
O que muda para os usuários de planos de saúde
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Procedimentos fora do rol da ANS podem ser autorizados, desde que atendam a exigências de segurança e eficácia.
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O médico ou dentista deve prescrever o tratamento de forma fundamentada.
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A operadora não poderá negar cobertura se não houver alternativa no rol da ANS.
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Há exigência de registro do medicamento ou procedimento na Anvisa.
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O início do tratamento pode ocorrer mesmo antes da inclusão oficial do procedimento na lista da ANS.
Parâmetros definidos pelo STF
Para garantir a cobertura de procedimentos fora do rol, cinco condições precisam ser atendidas simultaneamente:
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Prescrição do tratamento por médico ou odontólogo habilitado.
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Inexistência de negativa expressa ou pendência de análise de atualização do rol da ANS.
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Ausência de alternativa terapêutica já prevista no rol.
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Comprovação de eficácia e segurança baseada em evidências científicas.
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Registro do tratamento ou medicamento na Anvisa.
Como ficam as decisões judiciais
O STF também estabeleceu orientações para os juízes em ações sobre planos de saúde:
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O magistrado deve verificar se houve solicitação prévia do tratamento à operadora.
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A ANS precisa ser comunicada quando houver liminar favorável ao usuário.
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O juiz deve consultar informações do Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NATJUS) antes de decidir.
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A decisão não poderá se basear apenas na prescrição médica apresentada pelo paciente.
Contexto da decisão
A análise ocorreu a partir de uma ação da União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas) contra a Lei 14.454/2022, que já previa a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos fora do rol.
A norma foi editada após decisão do STJ, em 2022, que havia estabelecido a interpretação de que o rol da ANS era taxativo, restringindo o acesso de usuários a exames e tratamentos não listados.
No julgamento, prevaleceu o voto do ministro Luís Roberto Barroso, seguido por Nunes Marques, André Mendonça, Cristiano Zanin, Luiz Fux, Dias Toffoli e Gilmar Mendes. Outros quatro ministros — Flávio Dino, Alexandre de Moraes, Edson Fachin e Cármen Lúcia — também validaram a obrigatoriedade de cobertura, mas discordaram da fixação dos parâmetros.